Pentru tratamentul pacienților cu fracturi și tumori ale vertebrelor, cele mai importante clinici din lume recurg la tehnici minim invazive care utilizează ciment osos pe bază de polimetil metacrilat. Diferitele variații ale acestor tehnici sunt denumite în mod colectiv vertebroplastie percutană (puncție) (A. Cotten, N. Boutry, B. Cortet et al., 1998). Procedura PVP a fost efectuată pentru prima dată în 1984 de Galibert și Deramont în cadrul Departamentului de Radiologie de la Spitalul Universitar din Amiens, Franța, pe o femeie de 54 de ani cu hemangiom C2 agresiv. Un rezultat pozitiv după vertebroplastia prin puncție este observat în 88,8-100% din cazuri și se exprimă în dispariția durerii, stabilizarea corpurilor vertebrale, activarea pacienților în decurs de câteva ore după implementarea acesteia și în crearea condițiilor favorabile pentru optimizarea regenerării și mineralizării țesutului osos.

Baza a aproape tuturor cimenturilor osoase utilizate în vertebroplastia prin puncție este polimetilmetacrilatul (PMMA), care este un material biotolerant care, atunci când este aplicat, provoacă inflamație aseptică moderată a capsulei țesutului conjunctiv. În timpul polimerizării, PMMA se încălzește în corpul uman la 70 de grade, devenind lichid, iar după 5-8 minute se întărește, deoarece este răcit de sânge și se comportă ca un cauciuc dur, atingând 90% din duritatea sa maximă în 1 oră.

În prezent, tehnica este utilizată pe scară largă pentru a trata durerea și fracturile patologice cauzate de leziuni metastatice ale coloanei vertebrale și osteoporoză.În ceea ce privește numărul de manipulări efectuate, prioritatea aparține SUA și țărilor din Europa de Vest.

Domeniul de aplicare și justificarea metodei

Ca urmare a reacției de polimerizare exotermă, temperatura polimerului introdus în corpul vertebral poate ajunge la 70 ° C, ceea ce asigură necroza termică a terminațiilor nervoase, efecte citotoxice și antitumorale. În plus, monomerul PMMA are un efect citotoxic. În câteva ore după operație, regresia sindromului durerii poate atinge 50% din nivelul inițial preoperator. (H. Deramond et al., 1998; J. Mathis, 2002). După câteva zile și, conform unor date – până la 2 săptămâni, sindromul durerii suferă o regresie semnificativă sau dispare complet la 85% dintre pacienții cu leziuni tumorale ale coloanei vertebrale și la 90% dintre pacienții cu fracturi de compresie ale corpurilor vertebrale ca urmare a osteoporozei.

1) Leziunile metastatice ale scheletului din punct de vedere al prevalenței ocupă locul al treilea după leziunile plămânilor și ale ficatului. Cea mai frecventă localizare a metastazelor este coloana vertebrală (de la 40 la 70%). Conform Societății Americane de Oncologie a Cancerului (2001), în structura leziunilor tumorale ale coloanei vertebrale, metastazele se găsesc în 96%, tumorile maligne primare – în 3%, tumorile benigne primare – în 1% din cazuri. Principala manifestare clinică a metastazelor tumorale la nivelul coloanei vertebrale este sindromul durerii de intensitate variabilă, în special în spate. Predomină durerea nocturnă. În timp, sindromul durerii crește progresiv. Compresia măduvei spinării datorată metastazelor epidurale apare la 10% dintre pacienții cu cancer și se dezvoltă în mai mult de 40% din cazuri la pacienții cu metastaze primare în structurile osoase din alte localizări. Cea mai frecventă localizare a leziunilor metastatice ale coloanei vertebrale este regiunea toracică – până la 70%. Ca urmare, regiunile lombare și cervicale sunt afectate – aproximativ 20% și respectiv 10%.

Cancerul de sân, cancerul pulmonar și cancerul de prostată sunt surse primare de metastaze vertebrale. Aceasta este urmată de cancerul rinichiului, stomacului, glandei tiroide, limfomului și leziunii coloanei vertebrale cu mielom multiplu. De obicei, cancerul de prostată metastazează vertebrele în 90,5% din cazuri, cancerul de sân – în 74,5%, melanomul de localizare diferită – în 54,5%, cancerul pulmonar – în 44,9% din cazuri.

Metastaza tumorilor la nivelul coloanei vertebrale reduce calitatea vieții pacienților cu cancer.
Prezența metastazelor provoacă durere, instabilitate, deficite neurologice și scăderea capacității de mișcare și auto-îngrijire.

Intervenția chirurgicală radicală foarte traumatică, inclusiv corporectomia sau spondilectomia, decompresia măduvei spinării în combinație cu tehnici de stabilizare, este posibilă numai cu metastaze unice, tumori benigne și localizare în aceeași zonă anatomică. Tratamentul leziunilor metastatice multiple ale coloanei vertebrale, de regulă, constă în radioterapie și polichimioterapie. Chirurgia deschisă nu este utilizată.

Tratamentul acestor pacienți trebuie să aibă ca scop reducerea durerii, prevenirea dezvoltării tulburărilor neurologice și maximizarea calității vieții. Tehnologia minim invazivă a vertebroplastiei percutanate rezolvă în mare măsură problemele de mai sus.

2) Hemangiomul vertebral este o neoplasmă benignă a vaselor de sânge, care este adesea asimptomatică, dar uneori are un curs agresiv. Este diagnosticat la 2-3% din toate tumorile coloanei vertebrale. Conform studiilor patologice, incidența hemangioamelor este de 10,7%. Mai des este afectată o vertebră.De obicei procesul patologic afectează corpul, mai rar corpul și arcurile. Aproximativ 50% din hemangioame sunt asociate cu mobilitate limitată a coloanei vertebrale. Pacienții sunt îngrijorați de durerea constantă, care crește odată cu efortul fizic și scade în repaus. Progresia distrugerii osoase poate duce la comprimarea corpului vertebral din cauza traumei minore și a durerii crescute. Distrugerea stratului cortical poate provoca compresia structurilor neuronale, apariția sau agravarea simptomelor neurologice. PVP vă permite să ușurați durerea și să preveniți fracturile patologice care apar pe fundalul hemangioamelor corpurilor vertebrale.

3. Osteoporoza este o problemă actuală medicinei moderne. Prevalența sa este destul de mare. Aproximativ 40 din 100 de femei și 13 din 100 de bărbați cu vârsta peste 50 de ani au una sau mai multe fracturi osoase asociate cu osteoporoză. Boala se dezvoltă treptat, cel mai adesea sub forma așa-numitelor fracturi osteoporotice. Cele mai frecvente fracturi patologice asociate osteoporozei sunt corpurile vertebrale.

Durerea locală însoțește 84% din fracturile vertebrale în osteoporoză. Durata sindromului durerii este de cel puțin 4-6 săptămâni, dar, în ciuda terapiei tradiționale, regresia completă este adesea absentă din cauza prezenței deformării reziduale a corpului vertebral și întreruperea funcției de susține.

Fără un tratament adecvat, fracturile vertebrale în osteoporoză înrăutățesc semnificativ calitatea vieții pacienților, cauzează sindromul durerii severe, depresie, insomnie, deficite neurologice și scăderea capacității de muncă. Prezența fracturilor de compresie multiple ale corpurilor vertebrale poate duce la o postură slabă, la formarea cifozei și la scădere capacității vitale a plămânilor.

Tratamentele tradiționale pentru fracturile de compresie vertebrală includ utilizarea de analgezice, relaxante musculare, imobilizare, regim la pat, kinetoterapie și purtarea unui corset extern.

Cu toate acestea, repausul prelungit la pat, lipsa activării precoce din cauza sindromului durerii severe duc la scăderea poftei de mâncare, constipație, toleranță afectată la glucoză, dezvoltarea pneumoniei hipostatice, flebotromboză și, ca urmare, embolie pulmonară. În plus, datorită scăderii încărcăturii de regimul la pat, densitatea osoasă scade (până la 2% pe săptămână), osteoporoza progresează. Prin urmare, vertebroplastia este utilizată pentru tratamentul simptomatic al fracturilor de compresie patologice asociate cu osteoporoză și osteopenie de diferite etiologii.

Mecanism de regresie a durerii. În multe studii, metoda vertebroplastiei este poziționată ca o procedură care duce la o regresie persistentă și pe termen lung a sindromului durerii în fracturile patologice ale corpurilor vertebrale în prezența osteoporozei și a leziunii neoplastice a coloanei vertebrale. Potrivit mai multor autori, după procedură, durerea dispare sau semnificativ scade la 90% dintre pacienții cu fracturi de compresie și la 86% dintre pacienții cu leziuni metastatice ale coloanei vertebrale.

Se acceptă în general că există trei factori principali pentru ameliorarea durerii la pacienții supuși vertebroplastiei: mecanic, termic și chimic.

A. Factorul termic este cauzată de necroza termică a terminațiilor nervoase ca urmare a unei reacții de polimerizare exotermică. Necroza termică a osteoblastelor apare la o temperatură peste 50 ° C pentru mai mult de 1 minut, în timp ce apoptoza osteoblastei apare la o temperatură de 48 ° C timp de 10 sau mai multe minute. În plus, o creștere a temperaturii poate juca un rol în scăderea semnificativă a ratei de creștere a celulelor tumorale.

B. Factorul chimic este cauzat de efectul citotoxic al PMMA. Citotoxicitatea monomerului determină, de asemenea, efectul antitumoral, fapt confirmat de numeroase date clinice.

C. Factorul mecanic este principala cauză de ameliorare a durerii datorită stabilizării și întăririi corpului vertebral, prevenirii micromovărilor în zona fracturii și, astfel, reducerii iritației terminațiilor nervoase [36,43,50].

În cazul afectării tumorii, posibil, pe lângă mecanismele enumerate, un factor ischemic joacă un rol semnificativ, asociat cu o creștere a presiunii hidrostatice în corpul vertebral datorită deplasării mecanice a țesutului tumoral de cimentul osos în limitele activității osteolitice.

Indicații, contraindicații și complicații ale vertebroplastiei

Indicații: 

1. Tumori vertebrale (tumori benigne (hemangioame); leziuni metastatice ale coloanei vertebrale (metastaze, mielom multiplu) cu durere;
2. Fracturi de compresiune ale corpurilor vertebrale împotriva osteoporozei însoțite de durere;
3. Sindromul durerii datorat osteonecrozei corpului vertebral (boala Kyummel, limfomă cu componentă osteolitică, displazie fibroasă, granulomă eozinofilică).

Contraingicații: 

1. Orice manifestare a unui proces local de infecție (osteomielită, abces epidural) sau general (sepsis).
2. Coagulopatie (număr de trombocite sub 100.000, timp de protrombină de 3 ori mai mare decât limita superioară a timpului normal, parțial de tromboplastină depășește valorile normale de 1,5 ori).
3. Compresia măduvei spinării cu dezvoltarea mielopatiei secundare.
4. Intoleranță alergică la componentele polimetil metacrilatului.
5. Fracturile de compresie cu o scădere a înălțimii corpului mai mare de 70% („vertebra plana”) sunt dificile din punct de vedere tehnic de completare a PVP.

Radiculopatia și distrugerea peretelui posterior al corpului vertebral nu sunt contraindicații absolute pentru efectuarea vertebroplastiei (PVP), deși riscul de complicații este semnificativ crescut. În această situație, pacientul trebuie avertizat cu privire la posibilele consecințe negative ale procedurii.

Metodologie de efectuare a procedurii

Pregătirea preoperatorie.

Studierea standard înainte de procedură:

Examinarea, incluzând o examinare detaliată a stării neurologice, o examinare cu raze X a coloanei vertebrale în două proiecții, este de dorit o scanare CT cu reconstrucție 3D pentru a determina parametrii anatomici ai rădăcinilor arcadelor și integritatea peretelui posterior al corpului vertebral, vizualizarea canalului spinal, RMN pentru a exclude compresia structurilor măduvei spinării și / sau rădăcinilor, analize clinice generale și scanare . La pacienții cu suspiciune de leziune metastatică a coloanei vertebrale, pe lângă metodele de examinare de mai sus, trebuie efectuată căutarea oncologică, se efectuează osteoscintigrafia scheletului.

Intriducere preoperativă a antibioticelor. Cel mai frecvent utilizat este 2g cefazolin intravenos sau intramuscular.

Montarea și anestezia, vizualizarea. Poziția pacientului depinde de accesul la corpurile vertebrale. După prelucrarea câmpului chirurgical, nivelul de deteriorare este determinat cu fluoroscopie folosind un angiograf, anestezie a pielii, subiacente țesuturilor moi și periosteum.

Aneatezia. Ajutorul anestezologic include neuroleptanalgezia și anestezia locală cu o soluție de lidocaină 1-2% în straturi conform viitorului traseu de ac. La pacienții cu un grad ridicat de durere, precum și cu localizarea leziunii la nivelul coloanei vertebrale cervicale, este mai indicat să se utilizeze anestezie generală.Procedura de vertebroplastie, și anume, puncția cu o canulă specială cu ac cu un trocar al corpului vertebral, flebospondilografia ulterioară și introducerea cimentului sunt efectuate sub controlul unui angiograf.

Acces la corpirile vertebrale. Metoda de introducere a acului depinde de nivelul leziunii și de întinderea acestuia. La efectuarea vertebroplastiei toracice și coloana vertebrală lombară folosește accesul transpedicular, parapedicular (transcostereverbral) și lateral la corpurile vertebrale. Pentru procedura la nivelul coloanei cervicale, abordările anterolaterale și tranzitorii sunt cele mai acceptabile.

Accesul transpedicular  oferă repere anatomice clare, posibilitatea unei biopsii adecvate a ivertebroplastiei, este caracterizată printr-un risc relativ scăzut de deteriorare a structurilor vitale în timpul introducerii acului. În cazul procedurii în regiunea cervicală din zona vertebrelor C2 până la C7 folosiți acces anterolateral. În această situație, operatorul deplasează manual artera carotidă lateral, iar organele mediane ale gâtului (trahee și esofag) se află medial de la locul acului.

Flebospondilografie. Este a doua etapă importantă a vertebroplastiei percutanate. Flebospondilografia face posibilă evaluarea drenării venoase a nivelului de interes, dar nu este mai posibil să prezicem scurgeri de ciment în timpul procedurii datorită diferitelor vâscozități ale agentului de contrast și ale cimentului osos. După prepararea amestecului (amestecarea monomerului lichid și a polimerului de pulbere), atunci când compoziția atinge vâscozitatea optimă, se procedează la procedura directă de umplere a corpului vertebral cu ciment. Cimentul este injectat folosind o seringă de înaltă presiune sau folosind un dispozitiv care combină un mixer și o seringă.

Introducerea cimentului osos este ultima etapă. S-a stabilit că nu există o corelație clară între volumul de ciment injectat și gradul de regresie a durerii. Barretal raportează că injectarea a 2-3 ml la nivelul toracelui și 3-5 ml la nivelul lombarului în 97% provoacă regresia durerii.

După monitorizarea fluoroscopiei, cantitatea necesară de ciment este umplută, umplerea defectelor din corpul vertebral, iar compoziția are o rezistență suficientă, acul este îndepărtat din corpul vertebral, țesuturile moi pentru hemostaza suferă compresie locală timp de 5 minute, după prelucrarea câmpului chirurgical, se aplică un pansament aseptic.

Regimul posoperativ. În termen de o oră după procedură, trebuie respectat repausul la pat, este necesară o examinare la fiecare 15 minute, inclusiv o evaluare a funcțiilor vitale și a stării neurologice. În această perioadă, PMMA atinge 90% din rigiditatea sa maximă. Dacă nu se observă complicații după PVP, după 1 oră pacientului i se poate permite să se așeze în pat cu ajutorul unui asistent. Tomografia controlată (de preferință CT spirală) a nivelului tratat trebuie efectuată după procedura pentru a vizualiza lungimea implantului. De regulă, în primele ore după procedură, regresia durerii apare cu aproape 50%, cu toate acestea, este posibilă intensificarea durerii. În acest caz, este indicată utilizarea de analgezice și antiinflamatoare nesteroidiene timp de 1 până la 2 zile. Ulterior, pacientul este în poziție culcat timp de 1-2 ore. În acest moment, se evaluează funcțiile sale vitale, starea neurologică, se monitorizează posibila deteriorare a simptomelor neurologice.

Posibile complicații ale vertebroplastiei percutanate. Potrivit unui număr de autori, incidența complicațiilor în vertebroplastia percutanată efectuată pentru tratarea osteoporozei nu depășește 2%, în tratamentul neoplasmelor coloanei vertebrale – 10%.

Cele mai frecvente complicații sunt:
1. Durerea tranzitorie într-o plagă postoperatorie sau creșterea locală a durerii în leziune. De obicei, acestea sunt oprite în 72 de ore cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene.

2. Fractura coastei, proces transversal, arc vertebral, plagă pleurală. Dezvoltarea acestor complicații este asociată cu greșeli tehnice în timpul operației.

3. Spondilita și infecția țesuturilor moi – complicații rare ale vertebroplastiei, apar de obicei la persoanele cu imunodeficiență.

4. Reacții alergice la componentele de ciment.

5. Radiculopatia datorată migrării cimentului în foramenul intervertebral cu iritare sau comprimare a rădăcinii spinale. De obicei manifestările clinice nu sunt exprimate, regresia apare după 30 de zile, intervenția chirurgicală este rareori necesară.

6. Compresia măduvei spinării datorită migrării cimentului prin defecte ale stratului cortical al peretelui posterior al corpului vertebral. De regulă, este însoțit de dezvoltarea unui deficit neurologic semnificativ și necesită intervenție de decompresie de urgență pe coloana vertebrală. Având în vedere riscul de dezvoltarea această complicație, probabilitatea unei intervenții ulterioare pe coloană vertebrală, procedura de vertebroplastie percutanată trebuie efectuată în instituții cu profilul adecvat.

7. Sângerarea, dezvoltarea hematoamelor paravertebrale postoperatorii. Această complicație este tipică pentru pacienții cu coagulopatie. Ceea ce trebuie corectat înainte de manipulare.

8. Embolia pulmonară apare atunci când cimentul pătrunde în vena cavă prin plexul venos.
Este rar, de regulă, cu umplerea excesivă a corpului vertebral cu ciment sau atunci când se efectuează manipulări pe mai mult de trei vertebre în același timp. Mai des este asimptomatic, este detectat radiografic.

9. Moartea. O complicație rară a emboliei pulmonare masive cu ciment. Potrivit FDA (SUA), organizația a primit rapoarte despre trei decese cauzate de vertebroplastia percutanată (aproximativ 130.000 – 160.000 cazuri de PVP standard prin acces transpedicular din 1999 până în iunie 2003).

Perspective pentru utilizarea vertebroplastiei

Rezultatele aplicării clinice a vertebroplastiei percutanate, studiate de mulți autori, au demonstrat eficiența ridicată tehnologiei pentru restabilirea capacității de a susține diferite părți ale coloanei vertebrale afectate de procesul tumorii osteolitice. În primul rând, tehnica este indicată acelor pacienți oncologici care, din orice motiv, nu pot fi supuși unei intervenții chirurgicale radicale.

Utilizarea vertebroplastiei percutanate pentru tratamentul pacienților cu leziuni ale coloanei vertebrale metastatice va ajuta la scurtarea duratei repausului la pat, prelungirea perioadei de activare a pacientului, prevenirea progresiei sindromului durerii și reducerea riscului de complicații neurologice. Tehnologia PVP minim invazivă va scurta durata șederii în spital, ceea ce, combinat cu o scădere a frecvenței de utilizare a analgezicelor, va reduce costul îngrijirii internate pentru această categorie de pacienți.

Fără îndoială, această tehnologie slab traumatică poate fi utilizată la persoanele în vârstă cu fracturi de compresie patologice ale corpurilor vertebrale pe fondul osteoporozei. Datorită definiției indicațiilor clare pentru utilizarea clinică a vertebroplastiei la pacienții cu osteoporoză progresivă, este posibilă reducerea semnificativă a intensității sindromului durerii până la regresia completă și, ca urmare, refuzarea sau reducerea dozei de analgezice, inclusiv a celor narcotice, pentru a îmbunătăți calitatea vieții. pacienții cu această patologie.

Astfel, vertebroplastia percutană este o metodă modernă, minim invazivă, de tratament al durerii la pacienții cu leziuni metastatice ale diferitelor părți ale coloanei vertebrale, hemangioame vertebrale agresive și fracturi de compresie ale corpurilor vertebrale datorate osteoparozei.