Tratamentul transdermal al herniilor de disc intervertebral lombar cu etanol gelificat și substanță radiocontrastă
Studiu preliminar
Jacques Theron, dr. în științe medicale,* Leopoldo Guimaraens, dr. în științe medicale,† Alfredo Casasco, dr. în științe medicale,† Teresa Sola, dr. în științe medicale,‡ și Hugo Cuellar, dr. în științe medicale,†
Proiectarea studiului: Studiu clinic prospectiv.
Scop: Confirmarea siguranței și eficacității etanolului gelificat în tratamentul percutanat al herniilor de disc lombare.
Context: După retragerea de pe piață a Chimopapain, a devenit evidentă necesitatea dezvoltării unor noi substanțe pentru tratamentul herniilor de disc intervertebral. Au fost obținute rezultate bune cu etanol pur, însă manipularea acestei substanțe prezintă anumite dificultăți. Am decis să folosim aceeași substanță, amestecată cu etilceluloză pentru creșterea vâscozității, la care am adăugat și o substanță de contrast.
Metode: În studiul preliminar au fost incluși 276 pacienți selectați aleator, trimiși pentru tratamentul herniilor lombare; aceștia au primit tratament cu etanol gelificat cu substanță de contrast (KGE – gelified ethanol radiopaque, GERO) și steroizi intraarticular. Au fost formate trei grupuri: grupul A cu pacienți tratați doar cu KGE; grupurile B și C, care au inclus cazuri grave cu canal spinal îngust, hernie foraminală sau hernie hiperalgezică cu durere severă, tratate cu KGE în combinație cu o a doua procedură intervertebrală – discectomie percutanată automatizată în grupul B și nucleoplastie cu radiofrecvență în grupul C.
Rezultate: În grupul A (221 pacienți), 202 (91,4%) au avut rezultate foarte bune și bune. În grupul B (44 pacienți), 37 (84%) au avut rezultate foarte bune sau bune, iar în grupul C (11 pacienți), 9 (82%) au avut rezultate similare. Nu s-au înregistrat complicații alergice la niciun pacient. RMN-ul efectuat la scurt timp după tratament a arătat modificări minore sau absente ale discului, necorelate cu simptomele clinice. RMN-ul efectuat după o perioadă îndelungată a evidențiat o reducere semnificativă a volumului herniei.
Concluzii: Studiul preliminar confirmă eficacitatea și siguranța noului agent care poate înlocui Chimopapain.
Cuvinte cheie: hernie de disc, percutanat, etanol gelificat cu substanță de contrast, durere lombară, Chimopapain, discectomie, nucleoplastie.
(J Spinal Disord Tech 2007;00:000-000)
Data primirii spre publicare: 14 iulie 2006; acceptat: 8 ianuarie 2007.
*Departamentul de Neuroradiologie, Centrul Universitar Spitalicesc Côte de Nacre, Avenue de la Côte de Nacre, Caen, Franța; † Clinica Nuestra Señora del Rosario, Madrid; ‡ Spitalul Principal al Cataloniei, Barcelona, Spania.
Introducere
Retragerea Chimopapain de pe piață¹,² a dus la o modificare semnificativă a metodelor de tratament pentru herniile de disc intervertebral (HDI). Pe baza experienței lui Riquelme și colab.³, am folosit etanol pur (PE – pure ethanol) în tratament, obținând rezultate satisfăcătoare și comparabile. Totuși, difuzia etanolului pur este greu de controlat, iar noi am întâmpinat mai multe cazuri de durere radiculară tranzitorie, arsuroasă, la nivelul membrului inferior pe partea injectării. De asemenea, evităm utilizarea PE în herniile cu infiltrație epidurală la discografie sau în herniile cervicale și toracale. Aceasta ne-a determinat să înlocuim PE cu PE amestecat cu etilceluloză, o practică folosită în tratamentul malformațiilor venoase⁴,⁵ pentru a crește vâscozitatea și a permite un control mai bun al difuziei; am adăugat și un agent inert de contrast pentru o mai bună vizualizare fluoroscopică⁵ (Fig. 1).
Acest studiu preliminar a aplicat etanolul gelificat cu substanță de contrast (KGE) ca terapie de nucleoliză la pacienții cu hernii lombare, pentru a verifica eficacitatea și siguranța.
Metode
Pentru a evalua eficacitatea KGE la HDI lombare, am realizat un studiu prospectiv preliminar. Am obținut aprobarea comitetului etic al spitalului. Pacienții trimiși pentru tratament percutanat au fost consiliați și au semnat consimțământul informat pentru includerea în studiu, KGE fiind folosit ca agent terapeutic în nucleoliză.
Am păstrat conceptele terapeutice de bază utilizate mulți ani în tratamentul cu Chimopapain⁶:
- Injecție intraarticulară concomitentă de steroizi în articulația interapofizară la toți pacienții.
- Aplicarea unei a doua proceduri intradiscale la pacienții la care tratamentul cu Chimopapain ar fi fost mai puțin eficient (ex. hernii foraminale, canal spinal îngust, hernie hiperalgezică).
Figura 1. Tratamentul herniei lombare cu KGE.
A. CT înainte de tratament.
B. Disco-CT după tratament, zonele modificate arată KGE în spațiul intervertebral, concentrat în hernia proeminentă.
C. Radiografie simplă după tratament, care arată KGE în disc și în hernia proeminentă.
Procedurile au fost realizate sub anestezie locală, în condiții sterile, cu fluoroscopie digitală, cu pacientul în decubit lateral drept. Discografia în grupurile A și B s-a făcut înainte de KGE-nucleoliză. În grupul C, preferăm să facem discografia după KGE-nucleoliză deoarece prezența substanței de contrast și KGE pare să scadă efectul radiofrecvenței, cel puțin in vitro.
Doza de KGE a variat între 0,4 și 0,8 ml. La finalul procedurii, sistematic s-au făcut injecții intradiscale cu gentamicină 1–3 mg pentru prevenirea infecției. Cel puțin o articulație interapofizară de la nivelul tratat a primit 20 mg triamcinolonă intraarticulară pentru reducerea inflamației; la simptome bilaterale, injecția se face în ambele articulații câte 20 mg fiecare.
La 3 ore după injecție, toți pacienții au făcut tomografie computerizată (CT) cu strat subțire la nivelul tratat. Modificările protocoalelor au permis o vizualizare mai bună a prafului metalic amestecat în gel.
Pacienții au continuat tratamentul antiinflamator și analgezic până la controlul final, timp de 15 zile. Ajustările tratamentului s-au făcut în funcție de simptome. Toți s-au prezentat pentru control la 6 săptămâni și ulterior, după necesitate.
Grupuri:
- Grup A – doar injecție intradiscală KGE + injecție intraarticulară de steroizi (IIS)
- Grup B – injecție intradiscală KGE + discectomie percutanată automatizată (DPA) + IIS
- Grup C – injecție intradiscală KGE + nucleoplastie radiofrecvență + IIS
Rezultate
În total, 276 pacienți au fost incluși, dintre care 160 bărbați (58%) și 116 femei (42%), cu vârste între 19 și 83 ani (media 45,9). Tabelul 2 prezintă simptomele inițiale. Toți aveau simptome cronice de peste 3 luni, cu excepția a 8 pacienți cu hernie hiperalgezică acută, cu durere severă. Toți primiseră tratamente convenționale fără ameliorare.
În grupul A (221 pacienți, Fig. 1–4), 148 au fost tratați la un singur nivel (L2/L3 – 7 cazuri; L3/L4 – 19; L4/L5 – 56; L5/S1 – 66), iar 73 la două sau mai multe niveluri (L4/L5 și L5/S1 – 60 cazuri, 82%).
În grupul B au fost 44 pacienți, iar în C – 11. În aceste două grupuri, 41 aveau canal îngust, 6 hernie foraminală și 8 hernie hiperalgezică cu durere severă. Toate tratamentele s-au făcut la un singur nivel (L4/L5, 47 cazuri, 85%) (Fig. 5). Decizia de includere în grup B sau C s-a făcut în funcție de spațiul intervertebral suficient pentru introducerea sigură a setului pentru DPA.
Rezultatele au fost clasificate conform reducerii durerii, gradului de invaliditate și capacității de întoarcere la activitățile obișnuite (Tabelul 3).
Clasificarea simptomelor (n=276):
- Durere radiculară + radiculită: 195 (70%)
- Doar durere radiculară: 54 (20%)
- Doar radiculită: 19 (7%)
- Hernie hiperalgezică: 8 (3%)
Figura 2. Hernie lombară care a cauzat nevralgie radiculară lombară ce a necesitat tratament. Pacientul a primit injecție intradiscală KGE.
A. CT înainte de tratament.
B. CT după tratament arătând KGE în spațiul intervertebral și penetrarea herniei.
C. Injecție intraarticulară complementară pe două niveluri (vezi text).
D. RMN înainte de tratament.
E. RMN după 1 an, evidențiind reducerea semnificativă a volumului herniei.
În grupul A, au fost obținute rezultate foarte bune în 46 cazuri, bune în 156 cazuri (total 202 cazuri, 91,4%), satisfăcătoare în 16 și slabe în 3 (total 19 cazuri, 8,6%).
În grupul B, rezultate foarte bune în 8 cazuri, bune în 29 (total 37 cazuri, 84%), satisfăcătoare în 6 și slabe în 1 (7 cazuri, 16%).
În grupul C, rezultate foarte bune în 2 cazuri, bune în 7 (9 cazuri, 82%), satisfăcătoare în 2, fără rezultate slabe (2 cazuri, 18%).
Doar 2 cazuri de hernie lombară cu rezultate slabe au necesitat intervenție chirurgicală, câte unul în grupurile A și B.
Ameliorarea a fost observată între săptămânile 1 și 3 după procedură, exceptând 8 pacienți cu hernie hiperalgezică acută, la care ameliorarea a apărut în ziua procedurii sau a doua zi.
Nu au fost reacții alergice la KGE. Nu s-au înregistrat infecții. La începutul injecției, pacienții au resimțit ușor disconfort local, asociat vitezei de injectare, dispărut pe parcursul procedurii. Nu au apărut dureri lombare acute în timpul sau după procedură.
Figura 3. Hernie lombară fără simptome clinice, dar prezentă pe RMN cu volum redus.
A. RMN înainte de tratament.
B. RMN la 3 luni după tratament.
Pe o perioadă de peste 4 ani de urmărire, nu au fost observate efecte patologice legate de tratamentul cu KGE.
Discuție
Noi și alți specialiști considerăm că în tratamentul herniilor de disc se preferă soluții terapeutice care păstrează integritatea coloanei vertebrale. Nucleoliza cu Chimopapain a confirmat eficacitatea, dar prezintă riscul unor reacții alergice rare, dar certe¹,².
După retragerea Chimopapain, au fost căutate metode alternative. Proceduri intradiscale de decomprimare, precum vaporizarea discului prin nucleoplastie cu radiofrecvență sau reducerea mecanică manuală a presiunii, sau DPA, au fost utilizate cu succes⁷,⁸.
Experiența noastră cu PE a confirmat efectul terapeutic, dar cu inconvenientele menționate (restricții în regiuni cervicale, toracale, hernii cu infiltrație epidurală, riscuri din cauza difuziei necontrolate). Unele cazuri au avut dureri radiculare acute la membrul inferior în momentul injecției PE, care au regresat în zile sau săptămâni, probabil datorită pătrunderii produsului în rădăcina nervoasă.
Figura 4. Hernie lombară tratată cu KGE. RMN imediat și pe termen lung.
A. RMN înainte de tratament.
B. RMN la 3 luni, cu reducere ușoară a volumului herniei, fără simptome clinice.
C. RMN la 4 ani, hernia dispărută, rezultat clinic bun stabil.
Tabel 3. Clasificarea rezultatelor:
- Lipsa durerii, fără restricții, revenirea la muncă – foarte bun (VB)
- Durere periodică, restricții minore, revenirea la muncă – bun (B)
- Reducerea durerii, necesitatea tratamentului continuu, restricții, posibilă revenire la muncă – satisfăcător (S)
- Lipsa ameliorării sau agravarea durerii, limitarea mobilității, imposibilitatea revenirii la muncă – slab (SL)
Pentru control mai bun, am modificat PE prin două metode:
- Am folosit un amestec de PE și etilceluloză (folosit în tratamentul malformațiilor venoase⁴,⁵,⁹), obținând un produs vâscos, care la contactul cu discul devine o substanță asemănătoare unei bucăți de țesut umezit cu alcool. Această modificare creează un soi de „proteză” intradiscală, reținând produsul în disc, fără scurgere în spațiul epidural sau nervul spinal, concentrând astfel efectul cu un volum minim de substanță injectată.
- Am adăugat pulbere inertă metalică (wolfram sau tantal) pentru evidențiere radiologică. Aceasta permite fluoroscopie de înaltă rezoluție și disco-CT posttratament, evidențiind distribuția gelului care umple zonele fragile și fisurile intradiscale (Fig. 1, 2, 5, 6).
Figura 5. „Triplul tratament” (KGE, DPA, injecții steroide intraarticulare) pentru hernia foraminală oferă rezultate foarte bune.
A. CT înainte.
B. Tratament intradiscal (KGE + DPA).
C. Injecție intraarticulară cu steroizi.
D. CT după tratament; KGE concentrat în hernie.
Figura 6. Femeie, 53 ani, cu durere invalidantă ce a necesitat concediu medical. După tratament la nivelurile identificate prin discografie, cu rezultat clinic bun, s-a întors la muncă.
A. RMN lombar; mai multe proeminențe minime ale discului.
B. CT L2/L3, proeminență foraminală dreaptă minimă.
C. CT L3/L4, proeminență foraminală stângă.
D. Discografie a ultimelor 3 discuri lombare. 3 discuri degenerative. Infiltrație epidurală la L3/L4. Durerea identificată la injecția cu contrast la L2/L3 și L3/L4.
E-F. Disco-CT posttratament cu KGE evidențiind fisuri intradiscale și distribuția gelului în hernii.
În herniile proeminente (extruzii) s-a observat, de regulă (deși nu constant), pătrunderea și concentrarea gelului în fragmentul proeminent. Cea mai interesantă disco-CT după tratament a fost la pacienții care prezentau simptome atipice și la care investigațiile obișnuite nu ofereau o explicație anatomică completă a problemei (Fig. 6). Identificând diferite fisuri în disc, acest preparat a permis o altă perspectivă asupra patologiei discale și, aparent, pentru acest tip de patologie, ținând cont de buna tolerabilitate, se poate administra la mai multe niveluri într-o singură procedură.
La utilizarea KGE nu s-au detectat nici complicații alergice imediate, nici alte tipuri de reacții patologice. Produsul se introduce ușor prin acul obișnuit folosit la discografia lombară.
Tratamentul s-a efectuat ambulator, sub anestezie locală sau ușoară sedare. Nu s-a înregistrat durere radiculară acută la pacienții tratați cu KGE, cum s-a observat uneori la pacienții tratați cu PE. Doar câțiva pacienți au raportat la începutul injecției KGE un disconfort ușor la nivelul discului injectat (mai ales dacă viteza de injectare era prea mare). Acest lucru ar putea fi legat de iritarea terminațiilor nervoase din disc la debutul efectului terapeutic; senzația a scăzut pe parcursul injecției și a dispărut la încheierea procedurii.
Având în vedere rezultatele clinice, de obicei bune, RMN-ul și CT-ul post-procedură au fost realizate doar în câteva cazuri din acest set pentru a documenta modificările anatomice ale discului. Totuși, aceste cazuri au fost foarte elocvente. RMN-ul efectuat la 1 an după tratament a evidențiat o reducere semnificativă a volumului herniei (Fig. 2C, 4D), însă RMN-ul făcut la câteva săptămâni după tratament a arătat o discrepanță clară între simptomele clinice și imaginea radiologică: dispariția simptomelor clinice putea surveni chiar fără modificări ale herniei sau doar cu modificări minore ale acesteia (Fig. 3E, 4E). Acest fapt confirmă că cel mai important tip de răspuns terapeutic intradiscal nu este reducerea imediată a volumului herniei, ci scăderea presiunii intradiscale: dispariția simptomelor precede reducerea herniei, care are loc abia după luni sau ani.
Am decis să nu modificăm protocolul folosit anterior cu Chimopapain⁶, efectuând concomitent injecții sistematice de corticosteroizi în articulațiile adiacente. Presiunea intradiscală foarte ridicată, tratată prin nucleoliză (sau altă procedură intradiscală), este însoțită de procese inflamatorii constante în țesuturile învecinate (și, ceea ce este mai important, în articulațiile apofizare) mediate mecanic și chimic. Știm că aceste injecții intraarticulare îmbunătățesc toleranța la tratamentul intradiscal și, posibil, rezultatul final prin vindecarea mai completă a focarului patologic.
Pentru cazurile cu modificări care se știe că ar avea rezultate mai slabe cu Chimopapain sau care necesită o reducere rapidă a durerii (de exemplu, hernii foraminale, canal spinal îngust, hernii hiperalgezice) (Fig. 5), pentru accelerarea efectului terapeutic, am folosit o a doua procedură intradiscală adițională (DPA sau nucleoplastie cu radiofrecvență).
Am numit această combinație a două proceduri intradiscale și a injecției intraarticulare cu corticosteroizi „tratament triplu”. Rezultatele obținute arată că în astfel de cazuri dificile KGE oferă rezultate comparabile cu cele ale tratamentului triplu cu Chimopapain.
REZULTATE
Considerăm că acest studiu preliminar a demonstrat că eficacitatea noului preparat în tratamentul herniilor intervertebrale este comparabilă (din experiența noastră) cu eficacitatea Chimopapain. În plus, utilizarea sa a arătat absența oricăror reacții alergice sau alte tipuri de reacții, atât imediat după procedură, cât și pe termen lung (peste 4 ani pentru primele cazuri). Deși sunt necesare dovezi suplimentare pentru confirmarea eficacității KGE administrat singur sau în combinație cu alte proceduri (injecții intraarticulare cu steroizi, DPA sau nucleoplastie) și pentru siguranța utilizării în alte regiuni (de exemplu cervicală sau toracică), considerăm că acest studiu confirmă aplicabilitatea KGE ca metodă nouă de tratament percutanat al herniilor lombare.
BIBLIOGRAFIE
- Smith L. Chemonucleolysis. Personal history, trials, and tribulations. Clin Orthop Relat Res. 1993; 17-124.
- Smith L. Enzyme dissolution of the nucleus pulposus in humans. JAMA. 1964;187:137-140.
- Riquelme C, et al. Chemonucleolysis of lumbar disc herniation with ethanol. J Neuroradiol. 2001;28:219-229.
- Sunnier K, et al. A new sclerosing agent in the treatment of venous malformations. Study on 23 cases. Interven Neuroradiol. 2004;10:113-127.
- Tiret J, et al. Formulation of a sclerosing ethylcellulose alcoholic gel in the treatment of venous malformations. J Pharm Clin. 2001;20:12-16.
- Theron J. Percutaneous treatment of cervical and lumbar disc herniations, in Interventional neuroradiology: strategies and practical techniques. In: Connors JJ, Wojak JC, eds. Philadelphia: WB Saunders; 1999:424-430.
- Onik G, et al. Automated percutaneous diskectomy: initial patient experience. Work in progress. Radiology. 1987;162(1 Pt 1):129-132.
- Eggers P, Thapliyal H, Matthews L. Coblatiom a newly described method for soft tissue surgery. Res Outcomes Arthrose Surg. 1997;2:1-4.
- Dompmartin A, et al. The use of an alcohol gel of ethyl cellulose in the treatment of venous malformations. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 2000;101:30-32.